家属放弃治疗后职工在48小时内死亡可认定工伤吗？

原标题：职工被医疗机构判定无法存活时，家属放弃治疗后职工死亡的可以认定为工伤*——山东金宇建筑集团诉山东省东营市劳动和社会保障局工伤行政确认案

作  者：张晓丽（山东省东营市中级人民法院）

原  载：《中国行政审判案例》第2卷（第61号案例）

原标题：职工被医疗机构判定无法存活时，家属放弃治疗后职工死亡的可以认定为工伤*——山东金宇建筑集团诉山东省东营市劳动和社会保障局工伤行政确认案

【裁判要旨】

《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定了“突发疾病”死亡视同工伤的情形，对于“视同”条款应当严格依据法条的规定执行，不宜再作解释。对于家属放弃治疗的，应就放弃治疗行为作严格审查，只有经医院诊断，确定病人确实没有继续存活可能性前提下的放弃治疗才可以认定是“经抢救无效”。

【索引词】

视同工伤  突发疾病   放弃治疗      

【案情】

原告山东金宇建筑集团有限公司。

被告东营市劳动和社会保障局。

第三人王桂彩，女，1965年9月23日出生。

被告东营市劳动和社会保障局根据第三人王桂彩的申请，于2006年12月31日作出工伤认定决定，认定：孙家岭（系第三人丈夫）与原告山东金宇建筑集团有限公司之间劳动关系明确。2006年8月23日7时许，孙家岭在工作过程中突发疾病，8时30分，入住东营市第二人民医院，经诊断为脑出血破入脑室、脑疝、动静脉畸形，当日给予手术治疗，其家属于2006年8月25日放弃治疗，该日凌晨1点孙家岭死亡。被告认为孙家岭是在工作时间和工作岗位突发疾病，医疗机构初次诊断时间为2006年8月23日8时30分，死亡时间为25日凌晨1时，符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定，认定孙家岭的死亡情形视同工伤。

原告诉称，孙家岭于2006年8月23日上午7时10分在公司工地突发疾病，被及时送往医院后诊断为脑溢血并立即手术，手术记录中明确载明术后患者病情稳定并安返病房，医院按医疗方案继续进行治疗，并反复向家属交待病情，但家属却向医院递交了拒绝治疗申请书，拔除患者治疗设施，强行出院，致使患者于25日上午10时死亡。“拒绝治疗”致患者死亡，与《工伤保险条例》规定的“抢救无效死亡”有本质的区别，且已超出了法定的48小时的期限，不符合工伤认定条件。

被告辩称，死者孙家岭与金宇集团公司存在劳动关系。孙家岭在工作过程中突发疾病，于2006年8月23日8时30分到东营市第二人民医院进行治疗，并于25日凌晨1时死亡，符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项和劳社部函[2004]256号的规定，孙家岭在工作过程中突发疾病48小时内死亡的事实清楚。原告称“拒绝治疗”导致患者死亡，被告认为，既然医院向患者家属提供了拒绝治疗申请表，家属作出放弃治疗决定在法律上应该是允许的，也符合《工伤保险条例》的立法本意。请求二审法院依法维持其工伤认定决定。

第三人述称，死者孙家岭于2006年春季到原告处打工，2006年8月23日7时10分，在工作过程中突然晕倒被送往医院，诊断为脑出血破入脑室和脑疝，24日已经脑死亡，仅凭呼吸机维持，25日凌晨1点，经抢救无效死亡。孙家岭的死亡符合国务院《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

【审判】

东营区人民法院认为，综合本案的有效证据，能够认定孙家岭是在工作过程中突发疾病，经医院抢救无效在48小时内死亡的事实。孙家岭的家属向东营市第二人民医院递交的拒绝治疗申请书，经审查，该申请书是医院事先拟定好的格式，不能体现患者的真实病情，在患者只能靠呼吸机维持呼吸、升压药维持血压的情况下，其亲属因感到生命无望而主动放弃治疗，对此，法律上并未禁止，并且医院出具的诊断证明内容也明确认定患者是经抢救无效死亡。因此，用人单位认为孙家岭的死亡是基于第三人主动放弃治疗的原因导致，没有事实根据。东营市劳动和社会保障局根据《工伤保险条例》第十五条第（一）项的规定作出的认定事实清楚，适用法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（一）项之规定，判决：维持东营市劳动和社会保障局作出的工伤认定决定。

一审宣判后，山东金宇建筑集团有限公司不服，向山东省东营市中级人民法院提出上诉。

山东省东营市中级人民法院认为，东营市劳动和社会保障局提交的证据，能够认定孙家岭的死亡情形符合国务院《工伤保险条例》第十五条第（一）项的规定。在孙家岭缺乏自主呼吸、靠升压药维持血压、救治无望的情况下，其亲属放弃治疗，确属无奈之举，并不违反法律禁止性规定。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律法规正确，程序合法，应予维持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决：驳回上诉，维持原判。

【评析】

一、对《工伤保险条例》第十五条第（一）项的理解

（一）第十五条第（一）项的规定体现了立法者对劳动者权益的倾斜保护

《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定：职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，应视同工伤。在《工伤保险条例》实施的这段时间里，该条款的规定应该是在实践中暴露问题较多，引起质疑也较多的一个条款。大家的质疑声集中体现在对“48小时”规定的不理解上，认为“48小时”的规定不合理，如果48小时没有死，第49小时死亡了，能否认定工伤；甚至是如果第48小时01分死亡，难道就不认了。从而认为该条款的规定不具科学性，甚至不人性。但笔者认为，该条款的规定恰恰最直接体现了立法者对劳动者倾斜保护的原则和目的。对劳动者而言，“病”和“伤”的保护一般是属于不同的法律规范和政策调整范畴的，《工伤保险条例》保护的是因工作中遭受事故而发生伤害的情形，而疾病应不属于《工伤保险条例》保护的范围。立法者在《工伤保险条例》的第十五条第（一）项中将“突发疾病”纳入工伤保护的范畴，虽然限定了一些条件，但这样的立法即使与西方经济发达国家的立法相比，也是有所突破和超前的。“48小时”是立法者是为了避免将突发疾病无限制地扩大到工伤保险的范围而作出的限制性规定，“48小时”可能不具太多的科学依据，但对于异常复杂的疾病来讲，总得设定个时间予以限制。法律往往无法做到绝对的公平，只能是相对公平。

（二）“视同”条款应严格执行

《工伤保险条例》第十四条规定的是可以“认定工伤”的情形，而第十五条规定的是可以“视同工伤”的情形。对劳动者而言，无论是“认定工伤”还是“视同工伤”，对其最终享受的工伤待遇是没有任何的影响的。立法者之所以使用了不同的用词，应该讲，更多的是来约束执法者和司法者的。所谓视同工伤，也就是说，这类情形本不应属于工伤的保护范畴，但考虑到其与工作存在着一定的联系，从而作为工伤对待。那么也就意味着立法者在对这种情形作出立法时，其立法的天平已经有所倾斜，那么作为执法者在适用这些条款的时候，就应当严格依据法条的规定，不宜再作解释了。比如“48小时”，这一规定是具体明确的，属强制性的法律规定。在法律有强制性规定的地方都应该严格执行，这同时也是法律克制主义的要求。

（三）死亡时间的认定应以医疗机构出具的证明为准

关于“突发疾病”及“48小时”的起算时间问题，劳动保障部2004年第256号《关于实施（工伤保险条例）若干问题的意见》作了明确规定，即“突发疾病”是指各类疾病；“48小时”的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病起算时间。实践中我们发现，在起算时间已经明确的情况下，死亡时间的争议就容易发生。有的当事人为了推翻医疗机构的死亡时间证明，又会委托鉴定机构对死亡时间进行重新鉴定。如果鉴定机构对死亡时间的认定与医疗机构的不一致，应以哪一个为准呢？笔者意见应以医疗机构出具的证明为准。作为医疗机构，亲临了对患者的救治过程，其对患者死亡的宣布，一般是在死者亲属等均在场的情况下，通过医疗器械的显示，作出宣告，相对更为客观。而鉴定机构进行鉴定，首先时间要滞后，鉴定手段是通过做病理分析，且可能存在一些人为干预的因素。所以鉴定机构的鉴定结论相对医疗机构的证明并没有明显优势。故我们没有理由否定医院对死亡时间作出的判断。当然，除非当事人能够提供证据证明医院确实存在更改病历或违规操作的情形，否则应采信医疗机构的证明。同样，作为法院，在当事人没有证据证明医院确实存在更改病历或违规操作的情形的情况下，亦不应轻易启动死亡时间鉴定程序。

二、对家属放弃治疗的行为应严格审查

本案存在一个情节，即孙家岭的死亡发生于其家属作出放弃治疗决定，医院停止抢救措施之后。那么，劳动部门和法院应如何审查家属作出的放弃治疗行为？本案的死亡情形能否认定为“经抢救无效死亡”呢？

对放弃治疗行为进行审查，应首先就什么情形下家属可以放弃治疗界定一个标准。笔者认为，对该标准应当严格界定。不管是行政机关还是法院均执行着法律同时也代表着法律，我们在执法或司法过程中，对某件事物、某种行为作出的判断，一定会对社会、对大众的价值取向起到一个或大或小的导向作用。这就要求我们，在法律没有明文规定的情形下，我们的判断应当首先符合社会整体的道德观念。应当说，“积极救治”的行为是更符合传统观念和道德规范的，基于此，对“放弃治疗”的认定就应当更加谨慎。那么家属在什么情形下可以放弃对亲人的救治，笔者认为同样应是在经抢救无效的前提下，即医院经过诊断确定了病人确实没有继续存活的可能性，只有在此种情形下，家属才可以作出放弃救治的决定，也只有在此种情形下，家属的放弃治疗可以认定属“经抢救无效”。

基于这样一种标准，行政机关在对这一事实进行审查时，应当依法取得以下的证据：1、医院病历。医院病历无疑是认定事实的最关键的证据。病人是否到了无法救治的程度，医疗机构制作的病历中会有比较翔实的记载。2、对治疗医生的调查笔录。调查的内容应当是病人当时的病情及家属放弃治疗的过程。3、就病人与家属之间关系做的一些调查，主要用来排除家属放弃治疗可能与双方关系恶劣有关。实践中，劳动部门一般都能调取到医院的病历及有关诊断证明，但极少会对治疗医生及病人与家属关系状况作调查，认为做这些调查不利于提高工作效率，亦没有必要。笔者认为，这两份证据对于裁判者全面了解案情，增加内心确信都是不可或缺的，同时，我们对家属放弃治疗的情形进行严格审查，这也是在向社会传递一种讯息，即在法律层面上，我们对这种行为是不提倡的。

在本案中，劳动部门调取的证据只有医院的病历和死亡证明。从病历的记载看，孙家岭发病当日即行手术治疗，术后次日凌晨2点40分病人停止呼吸，血压降低，靠呼吸机控制呼吸，升压药维持血压。医院出具的死亡证明中，明确载明了孙家岭是因“抢救无效”死亡。劳动部门结合以上证据认定孙家岭当时已无继续存活的可能性，家属的放弃治疗的行为也是在此种情形下作出的。本案在二审审理期间，审判法官专程到相关的医院及当事人居住的居委会做了一些调查。根据调查的情况，能够证实在医院告知孙家岭家属病人已没有继续存活的可能的情况下，其家属才决定放弃抢救，家属与孙家岭间关系正常。由此能够认定，家属的放弃治疗确属无奈之举。二审遂作出维持判决。

有关法律条文

《工伤保险条例》（2004年1月1日起施行）

第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤

（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

*一审：东营市东营区人民法院（2007）东行初字第16号。合议庭成员：任少华、尹爱荣、程全刚。

二审：山东省东营市中级人民法院（2007）东行终字第24号，合议庭成员：姜福先、张洪海、侯政德。生效裁判作出时间：2007年11月1日。

来源： 子非鱼说劳动法